電影《我不是藥神》最近刷屏,不少朋友來問我,怎么我們就沒有平價有效的仿制藥?我們山寨的能力不是很強(qiáng)嗎?偏偏是生老病死這樣的大事,山寨不出救命藥來?!到底為啥?
山寨藥品和山寨手機(jī)還真不大一樣。手機(jī)山寨了,你直接買回家;藥品山寨了,你可不是第一手的購買人。醫(yī)院、醫(yī)生偏好開什么,才會更多決定藥品市場上賣什么,至于偏好怎么形成的,還要看整體的制度安排。
這兩天,有關(guān)《我不是藥神》的討論霸占了我的朋友圈。大家既感慨又疑惑:隔壁的印度兄弟都生產(chǎn)出了平價有效的仿制藥,國內(nèi)這么多藥企為何一直原地踏步?分析文章有很多,比較有代表性的觀點是,國內(nèi)醫(yī)藥市場度集中度低,藥企“多、小、散、亂”,制造工藝不行;再加上國內(nèi)藥企做仿制藥審批周期長、缺乏評審標(biāo)準(zhǔn)等制度性原因,優(yōu)質(zhì)價廉的仿制藥自然難覓蹤影。
這些觀點乍看很有道理,深究起來均似是而非。對于仿制藥來說,長達(dá)六十多年的仿制歷史,生產(chǎn)出獲得美國FDA認(rèn)證的高質(zhì)量仿制藥已經(jīng)不是什么難事兒。家電、轎車、電腦、手機(jī)等產(chǎn)品的仿制歷史不過三十多年,產(chǎn)品質(zhì)量已經(jīng)和發(fā)達(dá)國家同類產(chǎn)品相媲美甚至有所超越,小分子化學(xué)藥(目前絕大多數(shù)口服藥)的技術(shù)含量和生產(chǎn)工藝并不比這些機(jī)電產(chǎn)品復(fù)雜,國內(nèi)藥品研發(fā)、生產(chǎn)和監(jiān)管的政策環(huán)境也不差于這些產(chǎn)品的政策環(huán)境。更何況,就制藥的工業(yè)基礎(chǔ)而言,我們并不比印度差,起步也不比印度晚。
既然做仿制藥并不是什么難事,那關(guān)鍵問題就變成了,為什么一說起來,優(yōu)質(zhì)仿制藥的市場需求巨大,藥企卻沒動力去做高質(zhì)量仿制藥?
首先,我們強(qiáng)勢的公立醫(yī)院更喜歡高價藥。說到底,患者能用什么藥,并不是他們自己決定的,而是由具有信息優(yōu)勢的醫(yī)生決定的,而醫(yī)生能開哪些藥,還要看醫(yī)院進(jìn)啥藥(小大夫沒有什么發(fā)言權(quán),大主任發(fā)言權(quán)很大)。在國內(nèi)的藥品市場中,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握著75%以上的藥品零售, 不管是對患者還是對藥企,都牢牢占據(jù)壟斷地位。壟斷地位就意味著壟斷定價權(quán),而我們的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)又受到各種價格管制,所以就通過藥品(耗材)的回扣和各種隱形返利(拖欠藥款等)實現(xiàn)壟斷利潤,也就是所謂的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。在這種畸形模式的影響下,公立醫(yī)院及其醫(yī)生購銷藥品和耗材時,不僅考慮療效,更考慮返利和回扣多少。于是,價格越高的藥品和耗材返利越高,公立醫(yī)院的購銷量也就越大,而對低價藥,公立醫(yī)院始終興趣缺缺。
于是我們看到,公立醫(yī)院買賣藥品的普遍規(guī)律是:高價藥只占其藥品采購品規(guī)的20%左右,但占據(jù)其藥品銷售收入的70-80%;普藥(就是低價仿制藥)占據(jù)品規(guī)的八成,銷售收入僅僅占二三成。調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)的一個極端案例是,一個中等偏上發(fā)達(dá)水平縣級市的人民醫(yī)院竟然完全不采購普藥,全部使用高價藥,我一直納悶此市(縣)患者要zhuangbility到什么程度才能形成這樣的用藥結(jié)構(gòu)。
為了降藥價,政府一次次調(diào)整價格、開展新的藥品招標(biāo)采購,但收效甚微。過去二十年的公立醫(yī)院用藥數(shù)據(jù)清晰地顯示,每一次政府用行政命令試圖降藥價之后,公立醫(yī)院都會在一個季度左右迅速調(diào)整用藥結(jié)構(gòu):剔除降價藥,替換為高價藥。有讀者可能會說,現(xiàn)在都已經(jīng)取消藥品加成了,醫(yī)院還能靠賣藥賺錢?道理很簡單,如果賣藥虧錢,理性的院長肯定想把門診藥房剝離出去,況且醫(yī)院不設(shè)門診藥房既是國際通行做法,又是近20年的醫(yī)藥分業(yè)政策要求。可現(xiàn)在,所有公立醫(yī)院都拒絕剝離門診藥房,你還會相信公立醫(yī)院賣藥不賺錢?
事實上,盡管表面看來是零差價,賣藥醫(yī)院還有20%左右的的利潤,醫(yī)生還有30%左右的回扣。醫(yī)院賣藥利潤主要是通過拖欠藥款形式實現(xiàn)的,還有強(qiáng)迫醫(yī)藥公司繳納保證金。有意思吧,醫(yī)藥公司不僅僅要把藥送到醫(yī)院一年拿不到貨款,還要給醫(yī)院繳納保證金,債權(quán)人給債務(wù)人繳納保證金,聽說過嗎?保證金規(guī)模高達(dá)藥品年銷售額的一半左右,也就是說一個年賣藥10個億的醫(yī)院,不但長達(dá)一年不給醫(yī)藥企業(yè)貨款,還要醫(yī)藥企業(yè)壓下五個億左右的保證金,牛不牛?
看出其中的奧秘來了嗎?原研藥和仿制藥療效相似,價格卻高達(dá)三倍甚至十倍以上,公立醫(yī)院實現(xiàn)相同療效,使用原研藥的銷售收入是使用仿制藥銷售收入的三倍甚至更高,通過銷售收入利息獲得暗利的公立醫(yī)院會使用仿制藥嗎?
而在這樣畸形的購銷結(jié)構(gòu)下,你覺得醫(yī)藥企業(yè)還有能力和積極性搞研發(fā)和提高質(zhì)量嗎?
簡言之,對公立醫(yī)院來說,不用高價的原研藥,而用價格更低的仿制藥,那是丟西瓜撿芝麻。目前,原研藥在三甲公立醫(yī)院擁有相當(dāng)強(qiáng)勢的地位,占據(jù)了一半左右的市場份額。一方面,20多年來國內(nèi)的臨床用藥經(jīng)驗,基本上就是原研藥企多年臨床推廣和臨床教育培養(yǎng)的;另一方面,目前公立醫(yī)院獲得藥品返利的主要方式是拖欠藥品采購款形成的利息收益,而原研藥的高價格滿足了醫(yī)院做大藥品銷售額、從而做大利息收益的要求。
此外,盡管從理論上來說,符合生物等效標(biāo)準(zhǔn)的仿制藥和原研藥沒有顯著的療效差異,但我們國家大部分仿制藥并未通過生物等效性檢驗,安全但低效。這樣一對比,原研藥質(zhì)量好、療效穩(wěn)定,也在離退休干部、機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工以及發(fā)達(dá)地區(qū)的城鎮(zhèn)居民中形成了很強(qiáng)的品牌忠誠度。那國產(chǎn)仿制藥靠啥“活著”?還是得依靠回扣打開醫(yī)院大門,主要客戶是欠發(fā)達(dá)地區(qū)三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)——也就是由于患者以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的支付能力較低而被原研藥放棄的市場。
這種畸形的購銷模式也導(dǎo)致了國內(nèi)制藥企業(yè)有兩個普遍存在的“非正常”現(xiàn)象。首先,從公開的財務(wù)報表看,有看起來不算低的研發(fā)費用,但是大量“研發(fā)”費用并非真正用于研發(fā),而是以研發(fā)名義用于回扣。其次,其研發(fā)導(dǎo)向也不是提升藥品質(zhì)量或創(chuàng)制新藥,而是研制出與其他藥企同品種藥品在招標(biāo)中有差異的所謂“新藥”。這些“新藥”在療效、質(zhì)量、安全、經(jīng)濟(jì)性等方面沒有什么積極意義,但是在政府集中招標(biāo)中可以單獨分組,單獨定價。
于是,我們看到一個帶有幾分黑色幽默的局面:中國藥企研發(fā)的實際總指揮不是研發(fā)總監(jiān),而是營銷總監(jiān),業(yè)內(nèi)的說法是“營銷引導(dǎo)研發(fā)”、“研發(fā)服務(wù)于營銷”。在國內(nèi)藥企的新藥推廣會議上,他們首先強(qiáng)調(diào)的也不是藥品的療效和質(zhì)量,而是自己在招標(biāo)時能夠單獨分組,也即是能夠獲得高定價,從而能夠給醫(yī)生高額回扣,給醫(yī)院高額返利。最終的結(jié)果是,我國制藥企業(yè)的平均毛利高達(dá)400%以上,但凈利潤率僅在13%左右,大部分利潤都被營銷費用消耗了。
到這里,我們不難理解,在一個核心競爭手段是回扣和返利而非質(zhì)量的畸形市場上,面臨盈利甚至生存壓力的藥企,何來動力生產(chǎn)高質(zhì)量仿制藥?換言之,如果能夠通過回扣和返利打開市場,誰有動力勞心費力花大錢搞研發(fā)提高質(zhì)量?高質(zhì)量意味著高成本,在同樣的中標(biāo)價格水平下,高質(zhì)量高成本的仿制藥則意味著低回扣和返利空間,面對其他競爭對手就完全處于劣勢。高質(zhì)量?笑話,需要高質(zhì)量采購原研藥就是了。
自然的結(jié)果,就是“劣幣驅(qū)逐良幣”的局面。
如果要有所改變,就必須回到源頭,打破公立醫(yī)院的壟斷地位。用行政手段壓縮公立醫(yī)院規(guī)模是行不通的。比如,要求公立醫(yī)院剝離普通門診、減少門急診數(shù)量的政策已經(jīng)提出多年,不僅毫無進(jìn)展,公立醫(yī)院規(guī)模反而越來越大,市場份額不降反升,甚至出現(xiàn)了大量五千張以上床位的“宇宙第一大院”??尚械牟呗允?,通過增量改革將醫(yī)藥市場從公立醫(yī)院手中釋放出來,降低公立醫(yī)院所占市場份額。國務(wù)院近期積極推進(jìn)的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”戰(zhàn)略提供了一個難得的契機(jī),要用足這一政策機(jī)遇,中國醫(yī)療行業(yè)和中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)均會大概率實現(xiàn)彎道超車。