根據(jù)國際經(jīng)驗和囯內(nèi)前期探索，抗癌藥通過談判采購確實能大幅降低采購價格，加之國家降稅措施，患者負擔(dān)有望明顯下降，抗癌藥談判采購令人期待。從1993年河南省出臺文件算起，公立醫(yī)院藥品集中采購已經(jīng)有25年歷史，其間開展過無數(shù)次試點，涌現(xiàn)出數(shù)不清的模式，但是藥品集中采購積弊難除，主要利益相關(guān)方均不滿意。
隨著國務(wù)院機構(gòu)改革推進，由醫(yī)保部門而非衛(wèi)生部門開展采購試點，應(yīng)該有新思維、新舉措，藥品采購新政同樣令人期待。為避免“新瓶裝舊酒” 可能性，筆者梳理了過去25年間衛(wèi)生部門在藥品集中采購中踩過的“坑”，供國家醫(yī)療保障局參考。
踩坑一：“團購”一定能降價？
藥品集中采購制度的緣起，在于通過“量價聯(lián)動”，通過“團購”實現(xiàn)藥品降價。
從表面看，購買數(shù)量越多，價格應(yīng)該越便宜，有決策者形象地說“一車西瓜總比一個西瓜（的單價）要便宜”。 然而，“量價聯(lián)動”并不總是成立。一方面，當(dāng)西瓜供不應(yīng)求、成為緊俏商品時，買一車西瓜價格不僅不會便宜，反而可能會被限購。另一方面，當(dāng)買方不在乎價格時，或?qū)r格變動的敏感度低時，賣方也不會自動降低價格。
藥品集中采購與上述后一種情況相似。過去25年間，采購由醫(yī)院分散采購過渡到地市級集中采購、最后到省級集中采購，采購的集中程度越來越高、單次采購數(shù)量越來越大。同時，采購由使用方（公立醫(yī)院）負責(zé)，而非由支付方（醫(yī)保部門）負責(zé)，并且由于藥品加成政策設(shè)計不合理，支付方降價動力不足。實施“順加作價”政策時（在實際采購價的基礎(chǔ)上，加成15%確定為零售價——編者注），采購價越低，醫(yī)院加成收益越少。實施藥品“零加成”政策時（按照進貨價直接確定零售價，不允許加成——編者注），表面上，藥品采購價格高低更是與醫(yī)院收益脫鉤。
不難發(fā)現(xiàn)，過去25年間，集中采購制度過分依賴“量價聯(lián)動”，卻忽視形成公立醫(yī)院自身的議價動力，這應(yīng)該是藥價虛高的重要原因之一。實際上，民營醫(yī)院的采購數(shù)量要遠遠低于省級公立醫(yī)院集中采購的數(shù)量，但許多民營醫(yī)院的采購價格要遠遠低于集中采購的價格，這恰恰證明，議價動力有時比“量價聯(lián)動”更重要。
新的公立醫(yī)院藥品采購，將由支付方（醫(yī)保部門）負責(zé)，表面上看議價動力不足的問題得到了解決，其實不盡然。一方面如果醫(yī)院繼續(xù)被要求實行“零加成”政策，如果公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員薪酬、醫(yī)療服務(wù)價格改革又不到位，支付方（醫(yī)保部門）的改革會受到抵制。
目前，國家醫(yī)保局面臨兩種選擇，一是繼續(xù)沿用過去的方法，在“量價聯(lián)動”上做文章，通過集中采購、帶量采購提高議價能力，降低采購價格。二是在增強公立醫(yī)院議價動力上做文章，在維持醫(yī)?；饘⑨t(yī)院總額預(yù)付的前提下，讓醫(yī)院通過節(jié)約成本，增加收益，能用于醫(yī)療機構(gòu)自身發(fā)展，或提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平（簡稱“總額預(yù)付，結(jié)余留用”）。這樣一來，公立醫(yī)院的議價動力就會大幅提升。在此基礎(chǔ)上，將采購權(quán)回歸醫(yī)院。
筆者認為，藥品采購、價格管理和醫(yī)保支付方式改革（如“總額預(yù)付，結(jié)余留用”）等職責(zé)均在國家醫(yī)保局，國家醫(yī)保局比當(dāng)年的國家衛(wèi)生計生委有更多的政策選項，但是在眾多選項中，提高醫(yī)院議價動力是重中之重。因此，國家醫(yī)保局不必急于出臺新的藥品集中采購政策，公立醫(yī)院藥品采購政策，需要的可能不是修修補補，而是推倒重建。
踩坑二：采購只能由政府主導(dǎo)？
經(jīng)歷25年藥品集中采購之后，在部分人中形成了一定思維定勢和思想禁區(qū)，似乎公立醫(yī)院只能采取集中采購模式，集中采購模式只能由政府主導(dǎo)。
其實集中采購與分散采購各有利弊。具體而言，集中采購有議價能力強、節(jié)約采購成本等優(yōu)點。相比之下，分散采購，放權(quán)給每家公立醫(yī)院自主采購，有對市場反映靈敏，補貨及時，購銷迅速、對質(zhì)量感受直接、在支付方式改革后議價動力更強等優(yōu)勢。
近年來，有些省市采取“以省為單位、單一來源來源采購、價低者中標(biāo)”的采購方式，形成了買方壟斷局面。甚至有些省市建立了跨省市的采購聯(lián)合體（如“三明聯(lián)盟”“京津冀聯(lián)盟”等）。由于買方具有超強的議價能力，供應(yīng)企業(yè)面臨要么低價中標(biāo)、要么丟失一個省市場的艱難選擇。
由于供應(yīng)企業(yè)是營利性組織，一旦中標(biāo)價逼近甚至低于企業(yè)生產(chǎn)成本，供應(yīng)企業(yè)可能退市停工，結(jié)果出現(xiàn)了“有價無市”的局面。而我國的仿制藥存在質(zhì)量參差不齊的突出問題，在仿制藥一致性評價尚未完成的前提下，超低價中標(biāo)還會引發(fā)藥品質(zhì)量的隱性問題（如工藝水平差、效價比不達標(biāo)，等等）。
集中采購與分散采購各有其適用范圍。對進口抗癌藥等競爭不充分的藥品，政府集中采購的優(yōu)勢更明顯，而對于多數(shù)競爭充分的藥品，分散采購優(yōu)勢更明顯，尤其是在進行醫(yī)保支付方式改革或?qū)嵤┽t(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)。
踩坑三：“帶量采購”難以落地？
自誕生那天起，藥品集中采購制度就被指責(zé)“只招價格，不定數(shù)量”。這25年來，這個頑疾一直沒有去除?！皫Я坎少彙碧岢鲆延袝r日，但一直沒有真正落實。
帶量采購是指在約定的時間內(nèi)，以相應(yīng)價格完成約定數(shù)量的釆購。嚴格的帶量采購應(yīng)當(dāng)匹配兩種關(guān)系，一是“量價聯(lián)動”，既不同采購數(shù)量對應(yīng)不同價格，價格與數(shù)量呈負相關(guān)關(guān)系。二是時間關(guān)系，要在約定時間內(nèi)全部完成約定數(shù)量釆購。最典型的“帶量采購”是電信運營商的手機流量包，手機機主每個月承諾按照一定量購買手機流量，并在當(dāng)月使用。手機機主無論本月流量是否使用完全，通常下個月都要清零，重新購買一次流量包。
但醫(yī)療行業(yè)有其特殊性，帶量采購也有嚴格的前提——需要采購方精準(zhǔn)地預(yù)測釆購數(shù)量。即便在一次性購買中可以精準(zhǔn)地預(yù)測采購數(shù)量；但在長期的重復(fù)性購買中，仍然要承擔(dān)預(yù)測失準(zhǔn)的風(fēng)險。如果采購方是醫(yī)保部門，一旦出現(xiàn)采購數(shù)量遠遠大于預(yù)期，就會大幅加重醫(yī)保基金的負擔(dān)；如果采購方是公立醫(yī)院，讓醫(yī)院承擔(dān)預(yù)測失準(zhǔn)的風(fēng)險，無論單一品種的庫存還剩多少，下個月都要承諾按一定量采購，處于強勢地位的公立醫(yī)院不可能接受這一安排。
筆者建議，“批量折扣”是更合理的方式，即事先買賣雙方商定成交價格和累退結(jié)算價格，期末根據(jù)實際購買數(shù)量，執(zhí)行相對應(yīng)的結(jié)算價格。兩者相比，“帶量采購”執(zhí)行的采購數(shù)量是預(yù)期值，“批量折扣”執(zhí)行的采購數(shù)量是實際值，根據(jù)采購數(shù)量實際值確定的結(jié)算價格也相對更精準(zhǔn)。
踩坑二：采購只能由政府主導(dǎo)？
經(jīng)歷25年藥品集中采購之后，在部分人中形成了一定思維定勢和思想禁區(qū)，似乎公立醫(yī)院只能采取集中采購模式，集中采購模式只能由政府主導(dǎo)。
其實集中采購與分散采購各有利弊。具體而言，集中采購有議價能力強、節(jié)約采購成本等優(yōu)點。相比之下，分散采購，放權(quán)給每家公立醫(yī)院自主采購，有對市場反映靈敏，補貨及時，購銷迅速、對質(zhì)量感受直接、在支付方式改革后議價動力更強等優(yōu)勢。
近年來，有些省市采取“以省為單位、單一來源來源采購、價低者中標(biāo)”的采購方式，形成了買方壟斷局面。甚至有些省市建立了跨省市的采購聯(lián)合體（如“三明聯(lián)盟”“京津冀聯(lián)盟”等）。由于買方具有超強的議價能力，供應(yīng)企業(yè)面臨要么低價中標(biāo)、要么丟失一個省市場的艱難選擇。
由于供應(yīng)企業(yè)是營利性組織，一旦中標(biāo)價逼近甚至低于企業(yè)生產(chǎn)成本，供應(yīng)企業(yè)可能退市停工，結(jié)果出現(xiàn)了“有價無市”的局面。而我國的仿制藥存在質(zhì)量參差不齊的突出問題，在仿制藥一致性評價尚未完成的前提下，超低價中標(biāo)還會引發(fā)藥品質(zhì)量的隱性問題（如工藝水平差、效價比不達標(biāo)，等等）。
集中采購與分散采購各有其適用范圍。對進口抗癌藥等競爭不充分的藥品，政府集中采購的優(yōu)勢更明顯，而對于多數(shù)競爭充分的藥品，分散采購優(yōu)勢更明顯，尤其是在進行醫(yī)保支付方式改革或?qū)嵤┽t(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)。
踩坑三：“帶量采購”難以落地？
自誕生那天起，藥品集中采購制度就被指責(zé)“只招價格，不定數(shù)量”。這25年來，這個頑疾一直沒有去除?！皫Я坎少彙碧岢鲆延袝r日，但一直沒有真正落實。
帶量采購是指在約定的時間內(nèi)，以相應(yīng)價格完成約定數(shù)量的釆購。嚴格的帶量采購應(yīng)當(dāng)匹配兩種關(guān)系，一是“量價聯(lián)動”，既不同采購數(shù)量對應(yīng)不同價格，價格與數(shù)量呈負相關(guān)關(guān)系。二是時間關(guān)系，要在約定時間內(nèi)全部完成約定數(shù)量釆購。最典型的“帶量采購”是電信運營商的手機流量包，手機機主每個月承諾按照一定量購買手機流量，并在當(dāng)月使用。手機機主無論本月流量是否使用完全，通常下個月都要清零，重新購買一次流量包。
但醫(yī)療行業(yè)有其特殊性，帶量采購也有嚴格的前提——需要采購方精準(zhǔn)地預(yù)測釆購數(shù)量。即便在一次性購買中可以精準(zhǔn)地預(yù)測采購數(shù)量；但在長期的重復(fù)性購買中，仍然要承擔(dān)預(yù)測失準(zhǔn)的風(fēng)險。如果采購方是醫(yī)保部門，一旦出現(xiàn)采購數(shù)量遠遠大于預(yù)期，就會大幅加重醫(yī)?；鸬呢摀?dān)；如果采購方是公立醫(yī)院，讓醫(yī)院承擔(dān)預(yù)測失準(zhǔn)的風(fēng)險，無論單一品種的庫存還剩多少，下個月都要承諾按一定量采購，處于強勢地位的公立醫(yī)院不可能接受這一安排。
筆者建議，“批量折扣”是更合理的方式，即事先買賣雙方商定成交價格和累退結(jié)算價格，期末根據(jù)實際購買數(shù)量，執(zhí)行相對應(yīng)的結(jié)算價格。兩者相比，“帶量采購”執(zhí)行的采購數(shù)量是預(yù)期值，“批量折扣”執(zhí)行的采購數(shù)量是實際值，根據(jù)采購數(shù)量實際值確定的結(jié)算價格也相對更精準(zhǔn)。
踩坑一：“團購”一定能降價？
藥品集中采購制度的緣起，在于通過“量價聯(lián)動”，通過“團購”實現(xiàn)藥品降價。
從表面看，購買數(shù)量越多，價格應(yīng)該越便宜，有決策者形象地說“一車西瓜總比一個西瓜（的單價）要便宜”。 然而，“量價聯(lián)動”并不總是成立。一方面，當(dāng)西瓜供不應(yīng)求、成為緊俏商品時，買一車西瓜價格不僅不會便宜，反而可能會被限購。另一方面，當(dāng)買方不在乎價格時，或?qū)r格變動的敏感度低時，賣方也不會自動降低價格。
藥品集中采購與上述后一種情況相似。過去25年間，采購由醫(yī)院分散采購過渡到地市級集中采購、最后到省級集中采購，采購的集中程度越來越高、單次采購數(shù)量越來越大。同時，采購由使用方（公立醫(yī)院）負責(zé)，而非由支付方（醫(yī)保部門）負責(zé)，并且由于藥品加成政策設(shè)計不合理，支付方降價動力不足。實施“順加作價”政策時（在實際采購價的基礎(chǔ)上，加成15%確定為零售價——編者注），采購價越低，醫(yī)院加成收益越少。實施藥品“零加成”政策時（按照進貨價直接確定零售價，不允許加成——編者注），表面上，藥品采購價格高低更是與醫(yī)院收益脫鉤。
不難發(fā)現(xiàn)，過去25年間，集中采購制度過分依賴“量價聯(lián)動”，卻忽視形成公立醫(yī)院自身的議價動力，這應(yīng)該是藥價虛高的重要原因之一。實際上，民營醫(yī)院的采購數(shù)量要遠遠低于省級公立醫(yī)院集中采購的數(shù)量，但許多民營醫(yī)院的采購價格要遠遠低于集中采購的價格，這恰恰證明，議價動力有時比“量價聯(lián)動”更重要。
新的公立醫(yī)院藥品采購，將由支付方（醫(yī)保部門）負責(zé)，表面上看議價動力不足的問題得到了解決，其實不盡然。一方面如果醫(yī)院繼續(xù)被要求實行“零加成”政策，如果公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員薪酬、醫(yī)療服務(wù)價格改革又不到位，支付方（醫(yī)保部門）的改革會受到抵制。
目前，國家醫(yī)保局面臨兩種選擇，一是繼續(xù)沿用過去的方法，在“量價聯(lián)動”上做文章，通過集中采購、帶量采購提高議價能力，降低采購價格。二是在增強公立醫(yī)院議價動力上做文章，在維持醫(yī)?；饘⑨t(yī)院總額預(yù)付的前提下，讓醫(yī)院通過節(jié)約成本，增加收益，能用于醫(yī)療機構(gòu)自身發(fā)展，或提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平（簡稱“總額預(yù)付，結(jié)余留用”）。這樣一來，公立醫(yī)院的議價動力就會大幅提升。在此基礎(chǔ)上，將采購權(quán)回歸醫(yī)院。
筆者認為，藥品采購、價格管理和醫(yī)保支付方式改革（如“總額預(yù)付，結(jié)余留用”）等職責(zé)均在國家醫(yī)保局，國家醫(yī)保局比當(dāng)年的國家衛(wèi)生計生委有更多的政策選項，但是在眾多選項中，提高醫(yī)院議價動力是重中之重。因此，國家醫(yī)保局不必急于出臺新的藥品集中采購政策，公立醫(yī)院藥品采購政策，需要的可能不是修修補補，而是推倒重建。
