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      在最近大熱的《我不是藥神》的片尾，伴隨一句“沒(méi)人再會(huì)用那印度藥了，格列寧進(jìn)醫(yī)保了”，醫(yī)保似乎成了新一代“藥神”。從評(píng)論來(lái)看，很多觀眾也是這個(gè)看法，認(rèn)為把高價(jià)藥納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，是解決“買不起救命藥”這種悲劇的根本辦法。那么，醫(yī)保能不能真的成為這樣的藥神？答案基本是否定的。
      首先，醫(yī)保的支付能力和國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高度相關(guān)，發(fā)達(dá)國(guó)家能把高價(jià)藥納入醫(yī)保，不代表我們的醫(yī)保同樣能夠買得起。2017年，中國(guó)的人均GDP在8800美元左右，日本和英國(guó)人均GDP分別是3.8萬(wàn)美元和4.6美元，而美國(guó)已經(jīng)超過(guò)了5.9萬(wàn)美元。再來(lái)看醫(yī)療費(fèi)用，美國(guó)的人均醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)超過(guò)了8000美元，基本等于我國(guó)的人均GDP；日本和英國(guó)醫(yī)療體系更加經(jīng)濟(jì)省錢，花費(fèi)較低，但人均醫(yī)療費(fèi)用也在4000美元左右。如果我們用和這些發(fā)達(dá)國(guó)家一樣的醫(yī)保目錄，就意味著至少要花費(fèi)GDP的一半，這顯然不可能。在過(guò)去，醫(yī)療水平還沒(méi)有這么發(fā)達(dá)，這種差距并沒(méi)有顯得這么殘酷：我們治不了的病，發(fā)達(dá)國(guó)家可能也沒(méi)有辦法；但現(xiàn)在，伴隨醫(yī)藥技術(shù)的快速發(fā)展，當(dāng)我們以遠(yuǎn)低于其他國(guó)家的收入水平，面對(duì)著和別人一樣的藥品“菜譜”，這種殘酷的事實(shí)就凸顯了出來(lái)：發(fā)達(dá)國(guó)家用得起的救命藥和技術(shù)，我們還用不起。換言之，即便我們用盡力氣為醫(yī)?；I集資金，我們的社會(huì)醫(yī)保也不可能成為藥神。
      退一步說(shuō)，醫(yī)保資金總是有限的，即便是在發(fā)達(dá)國(guó)家也只能滿足一部分的醫(yī)療需求，不可能將所有的項(xiàng)目都納入保障范圍。這就意味著，必須確定一個(gè)原則，決定哪些項(xiàng)目和藥品能納入醫(yī)保目錄，哪些不能。那么，決定醫(yī)保目錄的原則是什么？
      衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)提出了“質(zhì)量生命年”這個(gè)概念來(lái)度量一個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目納入醫(yī)保是否“劃算”。經(jīng)濟(jì)學(xué)視角注重對(duì)成本-收益的理性分析，“質(zhì)量生命年”正是如此。具體而言，使用一種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或藥品，如果能延長(zhǎng)其壽命，這個(gè)延長(zhǎng)的時(shí)間就是“生命年”，然后再考慮其健康水平，折算成健康人的壽命年限。比如說(shuō)，我們把一個(gè)身體健康的人一年的生命作為一個(gè)完整的質(zhì)量生命年單位，一個(gè)病人需要?jiǎng)?0萬(wàn)元的截肢手術(shù)才能存活，經(jīng)過(guò)治療以后，喪失了部分自理能力，和健康人相比，他的一個(gè)自然生命年約等于半個(gè)質(zhì)量生命年；如果手術(shù)使他多活了二十年，換算成質(zhì)量生命年，就是十年——換言之，10萬(wàn)截肢手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，換來(lái)了一個(gè)人十年的質(zhì)量生命年。針對(duì)另外一種疾病的技術(shù)，比如血液透析技術(shù)，花費(fèi)也是10萬(wàn)元，讓一個(gè)尿毒癥患者生命也延長(zhǎng)了二十年，但這二十年的生活自理能力低于截肢患者，其生活質(zhì)量相當(dāng)于正常人的四分之一，換算成質(zhì)量生命年就是5年（這里只是舉例而言，并不是準(zhǔn)確數(shù)字，生命質(zhì)量年的計(jì)算要通過(guò)非常復(fù)雜的測(cè)算）。那么，從成本-收益角度來(lái)看，如果醫(yī)保資金只有十萬(wàn)，那么醫(yī)保應(yīng)該把截肢手術(shù)納入，因?yàn)樵谕瑯拥某杀鞠拢鋷?lái)的收益要比血液透析高。
      寫到這里，很多人可能對(duì)這種計(jì)算方法心生反感——確實(shí)，這種方法看起來(lái)理性到近乎“冷血”，因?yàn)樗岩粋€(gè)人的生命換算成了冷冰冰的數(shù)字和價(jià)格。但我還是愿意為它做一些辯護(hù)。在這種計(jì)算方法下，面對(duì)疾病，人人平等，不會(huì)因?yàn)橐粋€(gè)是達(dá)官貴人，一個(gè)是販夫走卒而有所區(qū)別。
      當(dāng)然，在現(xiàn)實(shí)生活中，醫(yī)保目錄的確定并不單純是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，更是一個(gè)政治決策過(guò)程。經(jīng)濟(jì)學(xué)家的分析方法只是做個(gè)參考，或是在政治過(guò)程確定了醫(yī)保目錄大框架以后，再用它調(diào)整其中的細(xì)節(jié)。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，真實(shí)的醫(yī)保目錄，取決于不同利益群體的權(quán)利配置，哪個(gè)群體的政治權(quán)利越大，哪個(gè)群體的利益訴求會(huì)得到優(yōu)先滿足，他們所需求的藥品也更容易納入醫(yī)療保障的范圍。通俗地講，就是“會(huì)哭的孩子有奶吃”。
      那么，弱勢(shì)群體的處境如何才能改善？這就取決于這個(gè)社會(huì)上，是不是有群體能夠超越自己的利益訴求，為這些需要幫助的群體發(fā)聲?！段也皇撬幧瘛肪褪窃跒槟切┑褪杖氲陌籽』颊甙l(fā)聲，這部電影的導(dǎo)演、編劇都不是低收入群體，但他們?cè)敢鉃檫@些群體發(fā)出聲音，這也是它能讓我們感到溫暖的原因。它告訴我們，這并不是一個(gè)人人只為自己活著、只為自己發(fā)聲的時(shí)代。
      行文至此，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保不是藥神，電影中展示的那種兩難局面，也似乎是無(wú)解的。站在企業(yè)的角度，沒(méi)有收益就沒(méi)有激勵(lì)，藥品研發(fā)的巨額成本，需要靠專利保護(hù)以及高藥價(jià)來(lái)彌補(bǔ)。站在患者的角度，生命無(wú)價(jià)，自然希望藥價(jià)越低越好。站在政府的角度，既要維護(hù)法律的尊嚴(yán)，禁止走私和盜用專利，又要回應(yīng)民眾的醫(yī)療訴求，還要保持醫(yī)保的可持續(xù)，不可能納入所有藥品。大家的利益訴求都是合理的，但又很難全部滿足。
      還有什么別的出路嗎？如果只是寄希望于現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)?？吭黾踊I資、提高待遇來(lái)解決一切，顯然是不現(xiàn)實(shí)的，我認(rèn)為比較理想的格局是差異化、多層次的醫(yī)療保障體系：
      一方面，通過(guò)社會(huì)醫(yī)保和精準(zhǔn)的醫(yī)療救助保證所有人病有所醫(yī)，如《我不是藥神》中那些貧困患者群體應(yīng)該通過(guò)“醫(yī)療救助+社會(huì)醫(yī)保”兜住。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以和藥企談判大大壓低藥價(jià)，包括要求藥企贈(zèng)送藥品，從企業(yè)社會(huì)責(zé)任和提高企業(yè)聲譽(yù)角度，企業(yè)也有這么做的意愿。當(dāng)然，要注意不能讓有支付能力的群體偽裝成窮人享受這種待遇，所以醫(yī)療救助要精準(zhǔn)，這需要有效的機(jī)制設(shè)計(jì)。產(chǎn)業(yè)組織理論有個(gè)經(jīng)典論斷“面向窮人的產(chǎn)品，質(zhì)量要好到增進(jìn)窮人福利，又要差到富人看不上眼”，其邏輯是：按照經(jīng)濟(jì)學(xué)中差別定價(jià)原理，低價(jià)提供的產(chǎn)品和服務(wù)要讓窮人受益，又要對(duì)富人沒(méi)有吸引力。醫(yī)療救助要借鑒這個(gè)理念。
      另一方面，用商業(yè)保險(xiǎn)滿足中高收入階層的高端醫(yī)療需求，充分釋放中高收入階層的醫(yī)療需求，支撐醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有很大的金融屬性，可以為技術(shù)進(jìn)步和產(chǎn)業(yè)升級(jí)提供融資支持和需求支撐；醫(yī)療醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)也并不僅僅是一個(gè)民生產(chǎn)業(yè)，它同樣可以和其他制造業(yè)一樣成為拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和收入水平持續(xù)提高的引擎，提高各層次居民收入是解決前述三難困境的根本途徑，電影中那個(gè)假藥騙子張長(zhǎng)林所說(shuō) “這世上只有一種病，那就是窮病”，還是頗中要害的。收入差距也不都是壞事，梯度合理的收入差距對(duì)技術(shù)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的拉動(dòng)效應(yīng)最大。因此，一定要充分釋放中高收入階層的高端醫(yī)療需求和購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的意愿，這對(duì)致力于成為醫(yī)藥強(qiáng)國(guó)的中國(guó)來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。 
      而要充分釋放這些需求，就千萬(wàn)不能讓社保對(duì)中高收入階層購(gòu)買商保和高價(jià)醫(yī)療服務(wù)及藥品的需求產(chǎn)生替代效應(yīng)。比如，我們很多機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工明明有買商保的能力和潛在需求，但是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保充分滿足了他們的需求，而且經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的地方社保待遇越好，層級(jí)越高的單位醫(yī)保待遇越好，商業(yè)保險(xiǎn)反而對(duì)他們沒(méi)有吸引力，這就產(chǎn)生了替代效應(yīng)。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，我們現(xiàn)行醫(yī)保制度是存在明顯問(wèn)題的，既沒(méi)有兜住窮人，又沒(méi)有給醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新提供足夠支撐。按照收入十等分劃分，社會(huì)醫(yī)保給第一等分人群的保障水平太高，抑制了他們對(duì)商業(yè)醫(yī)保的需求和對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的支撐，同時(shí)擠占了財(cái)政對(duì)第十等分人群的兜底能力。第一等分人群擠占本該主要服務(wù)于四五等分人群的公立醫(yī)療服務(wù)資源，導(dǎo)致后者服務(wù)可及性不足——可以說(shuō)這是最不理想的格局了。
      應(yīng)該按照前述原則改革社會(huì)醫(yī)保制度，同時(shí)將公立主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)體系轉(zhuǎn)型為多元化醫(yī)療服務(wù)供給體系。

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