我值班曾有一次難忘經(jīng)歷。一名入院診斷為高血壓的女患者，（入院時血壓不高）突然出現(xiàn)血壓升高，心率加快，（170/100mmHg)(100次/分）家屬來找，因我當時不是經(jīng)治醫(yī)，交接班時也未特別交代，更有一堆病志需寫。我處理：舌下含半片倍他樂克（倍他樂克用于嗜鉻細胞瘤時應先行使用α－受體阻滯藥）。
不到三分鐘，大禍臨頭，剛才還平穩(wěn)的病人，血壓一下子到了230/140mmHg.HR140次/分。我趕快讓滴硝普鈉?；颊叱霈F(xiàn)大汗，咳泡沫痰，口唇發(fā)紺，大叫，當時家屬大罵。我也大汗淋漓，衣服都透了。找主任，連系不上。嗎啡、硝普鈉加到100mg,50滴/分，我感到自己快崩潰了，終于患者緩過來。主任恰到好處趕到，自然少不了一番口舌。
事后分析，該患者可能是嗜鉻，未阻斷a受體的情況下，用b阻滯劑。后來患者轉院，在上級醫(yī)院診為嗜鉻。我的體會：從醫(yī)如履薄冰，如鄰深淵，倦怠不得。
硝普鈉：適用于高血壓急癥的治療和手術麻醉時的控制性低血壓，也可用于高血壓合并心衰或者嗜鉻細胞瘤發(fā)作引起的血壓升高。
體會：如果病人及家屬叫你去看，一定要認真過去看看。
教訓二
幾天前上夜班來一患者，男性，35歲，劇烈胸痛，咳粉紅色泡末樣痰，表情淡漠，出冷汗，血壓65/40mmhg，雙肺底滿布濕性羅音，右肺呼吸音低，心率120bpm，律齊，未聞及雜音，心電圖示廣泛性前壁、下壁心肌梗塞。
該患者有高血壓史5年，近兩年來有多次胸痛發(fā)作，多于勞累后發(fā)生，經(jīng)休息可緩解。遂考慮為AMI，心源性休克，急性左心衰。予多巴胺升血壓，補液，鎮(zhèn)痛，吸氧。癥狀無改善，急診床邊心超示：主動脈夾層。當下傻眼了，幸好未予抗凝藥。請示主任考慮還是傾向于“主動脈夾層”。結果第2天病人就死了。
教訓三
剛進入臨床時，有一次在病房值夜班，從急診收住院一個肥厚性心肌病的病人，當時以心衰為主要臨床表現(xiàn)，我做了常規(guī)檢查和處理后，病人心衰并沒有明顯緩解，于是我給病人臨時加用西地蘭0.4mg，之后才想起來跟當時值班的主任請示（值班主任在急診看過這個病人，已經(jīng)在那里進行適當?shù)奶幚聿⑼馐兆≡褐委煟?。主任十分負責，首先再次對病人進行檢查，然后問我?guī)讉€問題：
1. 病人心前區(qū)有沒有聽到雜音？
2. 見到病人后有沒有看“急診病例”上的“全部”記錄內容？
3. 肥厚性心肌病特別是肥厚梗阻性心肌病是否能應用洋地黃類藥物？應注意什么？
我這下意識到問題的嚴重性！
首先，接收病人時不應該只問病人的初步診斷（這在剛開始獨立值班的醫(yī)生中很常見，因為不敢過于自信，所以全依賴于急診老大夫或上級醫(yī)師的診斷，從而忘記自己應該詳細檢查、歸納病情從而對病人做出自己的判斷）；
其次，容易忽視急診已經(jīng)給過的處理內容，從而造成重復給藥（該病人在急診12小時內已經(jīng)接受西地蘭0.4+0.4mg！最后一次是從急診轉到病房之前給的，而我卻沒看急診病例上的治療記錄?。。?/span>
第三，因為自己基本功不扎實，對疾病認識不夠。肥厚性心肌病分梗阻型和非梗阻型，對應于不同的治療——前者被認為是洋地黃類藥物應用的禁忌癥。但鑒別并不困難，只要聽一聽有沒有“雜音”即可。（我在主任“指點”下，重新檢查病人，幸好最終確認沒有雜音）。
第四，應及時向上級醫(yī)師請示或匯報，特別是剛剛進入臨床獨立值班的醫(yī)生，不應有其他顧慮，這是對病人的負責，也是對自己的保護。
萬幸的是，這個病人不是梗阻型，且沒有因重復應用洋地黃而出現(xiàn)不良效果，隨后病情也漸漸緩解。
這次教訓對于我記憶深刻，不過我也確實學到了從書本上學不到或容易忽視的東西——畢竟教訓要比背書本記得牢。
教訓四
一次在急診，一個患者急性廣泛前壁心梗，心電監(jiān)護顯示室顫，患者意識清晰還可以說話，我不知說措，30s后，患者抽搐，慌忙除顫，心律恢復為竇性，患者還在抽搐，仍然不知所措，30s后意識恢復，哇塞，此兄的大腦就是反應較慢。大家也有同樣經(jīng)歷嗎？
看來只要病人出現(xiàn)各項指標的異常，不管病人有沒有癥狀的表現(xiàn)，尤其是在病人沒有任何表現(xiàn)的時候，一定要密切觀察，及時處理，不然就會釀成大禍。
病人的血鉀低于3.0、血糖低于3.0一定一定要及時處理！
低血糖的危險性是以秒來計算的，高血糖的危險是以年來計算的！
低血糖可以死人，高血糖與低血糖相比不要緊！
教訓五
前一段時間我科收住一肺癌患者，胸腔大量積液，患者呼吸困難，呈端坐位呼吸。心率110次左右，由于恰巧是10.1放長假，只是給病人行胸腔穿刺引流并置管放液。但患者引流后呼吸困難無明顯性改善。仍難以平臥，覺得很納悶。
那天恰巧我值班。仔細又查一下體。覺得患者心音較低、遠。頸靜脈怒張。覺得是不是合并有心包積液？急建議患者家屬查下心臟彩超?；颊呒覍勹b于病人移動后加重呼吸困難，開始不同意。后強烈建議行心超檢查，結果回報果不出其然。行心包穿刺后呼吸困難明顯改善。雖然患者肺癌晚期伴心包轉移預后較差，但能暫時減輕一下患者的痛苦也是值得做的。
有一個周五下午三點多了，收了一個心包積液的病人，女，60歲，呼吸困難較輕，床頭B超示積液量心尖區(qū)正好2.0cm,p這時候已經(jīng)下午四點，醫(yī)生和檢驗科都要下班了，本來是周未想早點回去，患者癥狀不重，又想現(xiàn)在心包穿刺也來不及送檢，就周一再說吧，于是寫完首程，交班就走了。
可是周一早上剛一上班發(fā)現(xiàn)自己這張床邊圍滿了人，原來患者清晨呼吸困難突然加重，值班醫(yī)生考慮心臟填塞，馬上做心包穿刺，穿出的全是血性液體，穿刺過程中患者血壓下降，心跳呼吸停止，死亡，還好患者家屬沒說什么。
事后反思，如果收了病人馬上做心包穿刺就可以向家屬交等病情，并給出進一步診治方案，感覺在心內科做什么一定不能拖，不能怕麻煩，那怕晚下一會班，周未的病人更要處理好再走！
教訓六
好多年前，有一次在急診科值班遇到一個40歲的男性，劇烈上腹痛伴惡心、嘔吐、大汗淋漓的病人，測血壓升高（180/110mmHg），當時感覺病情很重，就做了一份心電圖，沒有發(fā)現(xiàn)心肌梗死，胸透發(fā)現(xiàn)主動脈彈開。高度懷疑主動脈夾層，當時還沒有MRI和CT，晚上也沒有超聲值班醫(yī)生，就直接又拍了個胸片就收住院了，由于這個病人是外地經(jīng)商的，沒有家屬，只有幾個嘻嘻哈哈的朋友陪同，一點都不緊張，我就說了一句“這個病人可能會死的”，并向他的朋友再三強調該病的危險性，他們才答應通知家屬。
因為當天是周休，病房里是一剛畢業(yè)的醫(yī)生值班，沒有意識到這病的危險性，且胸痛有所緩解，就沒有再交待病情，但由于血壓控制不夠理想，入院第二天病人突然血壓降到0，搶救無效死亡，估計是夾層破裂，把值班的醫(yī)生嚇出一身冷汗，幸好我在急診交待過病情才沒有鬧事，以后凡病情略重的病人，必定向其家屬交代病情，直到他理解為止，沒有家屬的也千方百計通知到。
其實腹痛要做心電圖是常規(guī)，以前我覺得沒那么重要，只是我在急診幾個月的時間就發(fā)生了兩例，一例誤診為胃炎，一例沒什么特異體征，只是乏力，只開了一點能量，后來說大便解不出來，我同事開了灌腸，可恰好那個護士是上次誤診為胃炎的醫(yī)療事故的連帶受害者，死活要醫(yī)生做一個心電圖才肯灌，一做廣泛前壁。還有一個是腹瀉來的，大量稀水樣便，腸炎基本可肯定，O2也送去培養(yǎng)了，可看他脫水明顯，（老年人）一般情況差，就作個心電圖吧，心梗！心肌酶也增高?？赡苁茄赫硿仍龈甙?。
教訓：
1. 急癥內科常規(guī)做心電圖沒錯的，雖然有時操作起來困難。還有一次一個四十多歲的女的嗓子癢，稍有胸悶，鬼使神差讓他作個心電圖，好險，又是心梗。
2. 急診有腹通的診斷一律打腹痛待查，不要怕別人說你水平差，也不讓家屬逮住你誤診的把柄。
3. 老年腹痛，除非腸鳴活躍，要不先用VIK1解痙，如果是冠心病6542可能會導致心跳加快，誘發(fā)心梗。VIK1止痛效果還是不錯的。
教訓七
有一天晚上，病房值班，病房里有一個心臟外科雙瓣膜置換術后出院再入院病人，男，70，比較煩躁，白班交班病人胸片有胸水，已經(jīng)抽出500ml，血液動力學還穩(wěn)定，尿量正常。我接班后看了下病人，覺的還比較放心，就沒多注意。
晚上8點，去查房，發(fā)現(xiàn)病人血壓偏低80/50，左下肢有活動不利。囑護士加大升壓藥，適當補液。幾分鐘后，意想不到的事發(fā)生，病人血壓繼續(xù)下降，隨即出現(xiàn)VF，馬上進行胸外按摩，叫麻醉科插管等等一系列搶救，但還是回天無術。
當時家屬只有老伴，說其他家屬半小時后到，強烈要求先不要送太平間，我心一軟，就同意了。可家屬來了以后就對治療提出疑問，而且不肯把尸體送太平間，更離譜在醫(yī)院設靈堂，我向行政總值班匯報，他們叫了巡警，可巡警說，有可能是你們醫(yī)院的差錯，而且他們沒打人，他們管不了（我鄙視這些巡警，執(zhí)法不嚴），最后由院長出面在早晨6點才把尸體送到太平間。以后就是大量家屬（30左右）和醫(yī)院談判，這我就不多說了。從這件事我總結了以下經(jīng)驗教訓：
1）外科術后病人有特殊性，尤其是換瓣的（因為華法林抗凝），年紀大的要注意是否會有腦部并發(fā)癥，如有預兆急早診斷，治療。這種一開始看似還穩(wěn)定的病人也要趁早留有靜脈通路，以免搶救病人是很被動。
2）病人死亡后盡快送太平間，以免家屬借此大肆發(fā)揮，造成不必要的麻煩。
冠心病的心絞痛是非常有意思的，不敢說放射痛可以發(fā)生在全身各處，但是有時候疼痛不會只發(fā)生在心前區(qū)和放射到肩部，上肢，也不會表現(xiàn)為腸胃炎這些現(xiàn)在較為常見的偏門疼痛，從而讓你立即考慮做心電等檢查，從而輕輕松松得出心絞痛的結論的。
曾有個病人因為腿痛住院，疼痛發(fā)生在大腿根部區(qū)域。每天均有發(fā)作，在勞累和情緒激動時發(fā)作。一位老教授查房，在面對年輕醫(yī)生提出的是否心絞痛的觀點時，斷然說心絞痛不可能痛到腿部，而拒絕做任何心電及酶譜方面的檢查，只是針對骨關節(jié)病展開檢查治療。結果當然是屢治不愈。直到實在沒辦法了，趁一天痛得厲害做了心電圖和酶譜，結果支持心絞痛的診斷。把硝酸甘油一吊上去，患者的疼痛就緩解了。
所以啊，大家一定不要死摳書本，一定要在臨床多摸爬滾打。
教訓八
還想再談談不要死摳書本，一定要結合臨床的故事。
大家翻翻第四版的內科學，心衰治療中的洋地黃的應用。在地高辛的給藥方法中白紙黑字的寫著“1.負荷量加維持量法。先給負荷量0.25mg tid，共兩到三天，以期迅速控制病情，以后再改成維持量。但對病情較急者，一般寧可先用速效制劑靜脈注射，以后口服維持。2.維持量法。每日0.25-0.5mg qd,經(jīng)5－7天后可達穩(wěn)態(tài)治療血濃度?！薄?/span>
然后在下一段的最后一句“自從應用維持量療法以來，地高辛中毒的發(fā)生率已經(jīng)有明顯的降低。”
我真的很想說：“教授，您寫的文章一點都沒有錯。” 做為一位心內科專職醫(yī)生，很能理解您的話，您的意思實際上是在說負荷量加維持量法極易引起洋地黃的毒性反應，最好不要應用，而是應該應用第二種方法。事實上當時大醫(yī)院的心內科醫(yī)生早已不用負荷加量法了。
可是，有一位剛畢業(yè)（學第四版內科學）、在門診部工作的的醫(yī)生哪里能理解您的話語，他毫不猶豫的為一位心衰患者開了地高辛，0.25mg tid,居然讓病人吃了兩個禮拜，于是乎心衰變成了三度房室傳導阻滯，最后上了起搏器。
從這個故事我想告訴剛畢業(yè)的年輕醫(yī)生，書本的知識是不錯的，但是有時候作為年輕人不能真正理解書中話語的具體含義，如果只是依葫蘆畫瓢用藥，特別是一些虎狼之藥，那是要出大問題的。
最值得高興的是：1.有人已經(jīng)在高血壓雜志上開始挑戰(zhàn)數(shù)十年一貫制的寫書法了。2.我們的第五版內科學教材在洋地黃的應用上給了我們正確的使用方法，也許從此不會再發(fā)生類似錯誤了。
教訓九
我是一名傳染科大夫，一日值傳染科急診接班時有一病人留觀，是一名菌痢的病人，因腹瀉來看病，查大便符合廣義菌痢即大便中白細胞大于15個，有紅細胞。腹瀉已穩(wěn)定，另外查心電圖有房顫，很久的病程，有一個大于兩秒的長間歇，還有ST段的壓低，廣泛的，大概有0.05mv，心內科已經(jīng)看過并且滴了魯南欣康（單硝酸異山梨酯），復查了心電圖沒甚么變化。晚一些再作一張圖，已給病人開好單子了。病人也沒有相關癥狀，應該問題不大，不過最好打完針也不讓她走，留觀。
我看了病人，一般情況挺差，就讓她繼續(xù)打針，沒過一會，來了另一個病人。這個病人也比較重，乙肝肝硬化嘔血的，病人嘔鮮血并且存在嚴重感染，核左移明顯，就在這個病人寒戰(zhàn)時，護士叫我。說是留觀的病人神志不好，我就趕緊過去，原來是剛才到了白班大夫交代的做心電圖時間，病人家屬就讓護士做圖，可是做完圖病人神志就突然沒了，護士就叫了我。
又做圖心率慢，大概40次左右，并且變得很規(guī)律，我懷疑是發(fā)生了三度傳導阻滯，就叫心內科一塊搶救，接了監(jiān)護儀，在我們滴上阿托品不到兩分鐘，病人就發(fā)生了室顫，除顫失敗，后來上了體外起搏，呼吸機，其實很大的成分是給家屬看，并給她們一個接受的時間。后來我才看到之前做的圖，廣泛前臂的ST段抬高，心梗了。
沒有心梗的癥狀，心內科看過了，正點著擴冠藥，這些都是我掉以輕心的原因，而客觀原因就是我的忙碌，顧不上。大家遇到有好多基礎病的老年人切記要小心。
當時我值急診班，一個53歲女性病人以劇烈頭疼2小時入院，BP 200/120mmhg，疑診高血壓腦病，給利血平1mg肌肉注射，半小時后頭疼明顯緩解，就沒有查心電圖。第2天頭疼再次加重，氣短，半坐位，心電圖示廣泛性前壁心肌梗塞。該患者經(jīng)過搶救無效，最終死亡。家屬以診斷錯誤為由，將尸體停放病房，鬧騰了幾天。
心肌梗塞以頭疼發(fā)病本人從未見過。以后凡見到頭疼的病人都常規(guī)做心電圖檢查。凡40歲以上的人都做心電圖檢查。
教訓十
有一次值夜班,白班交給我一個左心衰,心源性哮喘,房顫的病人,入院時病情很重,端坐呼吸,兩肺布滿濕啰音,但住院三天后明顯好轉,氣急緩解可平臥,肺部濕羅音基本消失,精神胃納均好轉,白班已經(jīng)將測血壓心率Q4H改為一天三次,我夜間巡視過病人，患者自覺感覺良好無不適,家屬也一個勁感謝,后覺得沒什么，十一點多就睡了,想想終于可以過個太平夜了。
誰曾想凌晨五點多護士把我叫醒說那個病人已經(jīng)死了!我趕緊沖過去一看病人都已經(jīng)快涼了,只好裝模做樣的搶救了一通還一邊想怎么做家屬的工作呢,幸虧入院時已向家屬反復交代病情可能會猝死而且更加走運的是家屬也早就不想治療了(因多次住院經(jīng)濟困難)才算逃過一劫.
事后想來極后怕.總結經(jīng)驗教訓如下：
1. 入院時無論癥狀輕重都要向家屬交代可能猝死.反復告知.
2. 入院后無論是否好轉都不能把話說太滿,仍需鄭重告知家屬潛在危險(這點尤其需要注意,因為很多人都覺得醫(yī)生夸大其辭,嚇人來的,必要時反復提醒)即使好轉家屬也要24H陪護(因醫(yī)生護士不可能一直守在旁邊,同時也可埋下一伏筆:你看,叫你們家屬陪在旁邊你們不聽,現(xiàn)在出事了醫(yī)生搶救都來不及.一般家屬潛意識多會有內疚自責,真要鬧事可能也會少點底氣)
雖然聽起來好象有點那個......但沒辦法,自我保護嘛!
3. 災難和意外總是在一片歡樂祥和中不期而至,不然怎么會叫飛來橫禍呢呵呵---以小弟我有限的臨床生涯可知,往往越是看起來很重的,快要死的病人越不容易死,反倒是那些看起來還過得去的病人容易出事,無論醫(yī)生,病人還是家屬都容易麻痹大意,這也是人性的弱點之一啊.想必各位大哥也是深有體會吧.
4. 心內科的病人不要輕易減少監(jiān)測如血壓什么的,護士多去量量血壓也就多了解病情變化可隨時報告,千萬莫要因為護士辛苦就減免,不然出事了大家都倒霉,再說了被護士罵總比被病人家屬打好啊.呵呵
5. 萬一真的出事了,能搶救當然還是要盡力,但如果病人已經(jīng)死了也還是要搶救,(做給家屬看也好啊,相信大家都給不少死人做過胸外按壓什么的吧?)更加重要的是可以在病歷上記上一次搶救記錄,這才是重點.必要時打官司也用得著.不然你什么都沒做過怎么去記啊寫啊的?
教訓十一
前幾天科里收了個急性下壁心梗的76歲老頭， 在外邊胸痛了2天來作心電圖發(fā)現(xiàn)的，可能是合并2型DM的緣故，胸痛不明顯，而且隨著積極的治療，疼痛明顯緩解。入院第2天就開始下床活動，還偷偷抽煙，逛街，我們反復警告，解釋，勸說他都不重視。
第八天，他的主管醫(yī)生下夜班，交班時說病人覺得乏力，想睡覺，懷疑是安定的作用（入院后予安定 1MG BID），就停了藥，其他也沒交代什么就下班了，當天我值班，沒多久去看病人，是覺得他今天精神不太好（往天早就起床看電視了），問他有哪里不舒服，他說想睡覺，兩腿無力，我安慰他說可能是安定的作用，已經(jīng)停了，過會就好了，他點點頭沒再說什么，臨走前我摸了摸脈搏，90次左右，比平時快，好象手還腫腫的，我沒多想走了。
沒多久我們主任看病人，一下子就發(fā)現(xiàn)他不對頭，身上很燙，四肢雙瞼水腫，再聽肺上全是濕啰音，動就心累氣緊，接著Ｔ ３８度,血象也高……他發(fā)心衰了，還有肺部感染，這和他不配合，到處活動有關，我們的治療沒任何錯，也沒有出事，主任也沒批評我。
但是作為我和他的主管醫(yī)生（都是工作２年的小醫(yī)生）都要反?。何覀冇^察病危病人太不仔細了，對病人新出現(xiàn)的癥狀體征不引起重視，不進一步分析，甚至沒有查查體，四肢腫，皮膚燙不就發(fā)現(xiàn)了嗎？最后讓上級醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題，我覺得自己很失敗，大家要以我為誡，心內科值班一定要細心呀
教訓十二
有次晚上來一胸痛病人，高血壓病史，BP170/110，心電圖下壁導聯(lián)明顯ST段抬高，按說減減血壓什么的該溶了，可是總覺得心里不塌實，感覺主動脈瓣那還好象有點雜音，其余沒有異常，正好快天亮了（我這沒有急診超聲，CT還得打造影劑，沒敢冒險），用點硝酸甘油，一上班立刻做了超聲，果然是夾層。
我這個病人命好，因為就算是熬到早上上班，也不會失去溶栓時機，要不然我還真拿不準該不該溶~有時候第六感真的是挺準的~
說到第六感還有一次，在縣醫(yī)院的時候，來一腦出血年輕女病人，出血量不大，幾ML而己，當時也不知道是怎么鬼使神差的，交代的特別重，結果第三天，病人再次大量出血死亡~
工作才一年,怕上夜班。前天上夜班,該死的重病號下午已經(jīng)死了.心想:晚上可以一個好覺了.早早就上床睡了.到了夜間2點還是沒有睡著,翻來覆去,從床這邊睡到床那邊，開開空調關關空調."冬冬冬",2點半.護士敲門說CCU2(晚上才做PTCA+支架術后)惡心嘔吐,跑過去一看，心電監(jiān)護上心率90bpm,屏幕上顯示血壓130/70mmgh,患者面色蒼白,嘔吐不止.抬頭一看，下了一跳:患者正滴著硝酸甘油和硝普鈉!
馬上吩咐護士關硝普鈉和硝酸甘油,護士說硝普鈉才滴上去幾分鐘,血壓是扎針前測的,患者也是扎針之后才出現(xiàn)癥狀的,我說"關!",再測血壓85/50mmgh,患者心率逐漸下降,癥狀緩解,再測血壓107/80mmgh,此刻,患者惡心嘔吐皆無.前后不到五分鐘.
叫護士回醫(yī)生辦公室.問這個病號沒有滴硝普鈉吧,怎么回事?她說按某某醫(yī)生術后醫(yī)囑執(zhí)行的.翻開病歷:我的天!她把12500單位"肝素鈉"當成12.5mg的"硝普鈉",馬上換成肝素鈉,再去看病號心率65bpm,血壓136/85mmgh,一向瞧不起我的患者家屬(可能是因為我年輕,而自己家里又很有錢,)也開始和我拉家常.我說:"沒有事的,睡吧,患者可能對剛才那個藥不太適應".而家屬也在附和:"患者一個小時之前就感到肚子餓,渾身不舒服."
教訓:1.值班的時候對病區(qū)的病人最好要有所了解.發(fā)生緊急情況的時候要臨危不亂. 2.該扯謊時就扯謊. 3.提高醫(yī)護人員的自身素質.
教訓十三
我們科所有病情潛在風險大的如冠心病、心衰、血壓高于180/100等等，特別是表面上看起來還行，年紀不是很大的，常規(guī)和病人家屬談話簽字，通報病情及可能發(fā)生的意外及風險，一定要談到惡性心律失常、猝死，對于滿不在乎，對病情不了解的家屬，每天跟他交待病情，談到他相信為止，提前打預防針，一旦真發(fā)生意外，只要我們盡力搶救了，病人家屬一般都比較感激，因為你已經(jīng)充分估計了病情的風險。
對于年紀大的，進來時病情就較重的，反而家屬容易接受一些，當然這些人更要病情談話、簽字，否則會有無賴家屬反咬一口，說醫(yī)生沒跟他們說，想訛醫(yī)院一筆錢，老人死了他們倒不傷心的。另外搶救病人時最好不要家屬在場，但是醫(yī)生必須始終在病人邊上，不能到處打電話找人，這些可讓護士去做， 如果家屬沒法請出去，盡量不要和其它醫(yī)生講太多的話，只講搶救時的醫(yī)囑，注意言語。
某日值班，呼吸內科轉來一病人，老慢支，肺氣腫，多次住院，再發(fā)氣緊七天，不能平臥，雙肺聞及哮鳴音及濕啰音。呼吸科按慢支急發(fā)予抗感染，平喘，呼吸機等治療氣緊不緩解，遂考慮心衰轉入，給予利尿，強心病情絲毫不好轉。接班后給病人查體發(fā)現(xiàn)左下肢比右側更腫，會不會是肺栓塞？CT一做果然慢支、肺氣腫合并多發(fā)肺栓塞！經(jīng)過尿激酶溶栓，患者呼吸困難逐漸緩解。
經(jīng)驗：不明原因呼吸困難＋單側下肢腫一定高度懷疑肺栓塞！
教訓十四
前兩周收了一位患者，胸痛兩小時不緩解，心電圖是胸前導聯(lián)ST明顯上移0.3－0.5mv，定位準確，我與家屬迅速談了溶栓和介入治療的利弊，家屬簽字先溶栓，可是3個小時患者胸痛和ST沒有明顯變化，心電監(jiān)護顯示LBBB、RBBB交替出現(xiàn)，血壓降低，快速心室律，我很郁悶，反復再考慮診斷是否正確？
我又找來家屬反復詳細的詢問病史，MD，家屬最后不以為然的說患者前幾天感冒了，發(fā)熱最高達38度，我迅速告知家屬要有心理準備，而且要迅速冠脈造影，同時我用了治療心肌炎的液體。很快冠造完畢，冠脈沒有一點問題。心肌炎，重型心肌炎！
患者情況非常嚴重，我用了所有我知道的治療心肌炎的方法，可患者還是沒有挽救回來。所以，從那以后，我總會反復的、經(jīng)常的詢問病人的病史，時間我們耽誤不起，我想如果多給我點時間，患者可能還有活的機會或者我會安心一些，畢竟我沒有第一時間掌握準確的資料，教訓！?。?nbsp;
教訓十五
前幾日，燒傷科在我正搶救其他病人時CALL我。一70多歲老太“哮喘”。急忙跑去一看，喘息貌，BP170/95，HR100，滿肺哮鳴音，無哮喘病史。值班醫(yī)生已給病人吸氧和氨茶堿、速尿，癥狀無緩解，因未有其他檢查結果，不能完全肯定為心源性哮喘，決定予以甲基強的松龍靜注以觀效果。但值班醫(yī)生說病人似乎有應激性潰瘍史。
由于情況緊急，也沒有仔細看病歷，認為同時用保護胃粘膜的藥應該不會有什么大問題。甲強龍已吸好時，該病人所在組的主管教授到場，堅決不同意用激素。此時相關檢查結果已到，仔細查看病歷后，按心衰處理后（包括嗎啡、硝普納），癥狀漸緩解。再翻看前幾日病程，病人原以剝脫性皮炎住院，用激素后出現(xiàn)應激性潰瘍大出血，前一天病情才穩(wěn)定。如果一針甲強龍，不知后果會如何（當時無病人家屬在場），后怕。
教訓：再忙也要設法充分了解病史（除非是如心跳驟停等情況），一定要安心將正在處理的病人處理好（我當時還正在考慮去會診另外一個重病人呢）；別人的提醒一定要重視，不要想當然，當時我就是想激素應該不會出現(xiàn)大問題。
教訓十六
24小時班的次日一大早，骨科CALL我，一行腰椎間盤手術的病人“有點胸悶”。急忙感到床邊（另一幢樓的十幾樓），見一中年狀男神清淡漠平臥，呼吸稍促，正要問病史，見心電監(jiān)護所示心率由70多次漸減慢，2分鐘內降至40余次，均為竇性，同時呼吸減慢至呼吸停止，即刻插管，行心肺復蘇等共約60min，搶救無效死亡。
搶救過程中了解到病人無“心臟病、高血壓”，臥床約10天，2天前手術。夜12時許曾出現(xiàn)胸悶，未述咳嗽胸痛和咯血，值班醫(yī)師予吸氧、鎮(zhèn)靜后緩解，晨6時許再發(fā)胸悶，后迅速死亡。
事后考慮，肺栓塞的可能性大（較長時間臥床，無抗凝劑應用，不知還有無骨水泥的作用）。幸而值班醫(yī)生警惕性不高（我是不是有點沒良心），當天夜里沒有叫我。自己考慮本人當時會不會有此警惕性呢？如果由于僅是會診病人，且病人臨床表現(xiàn)不嚴重，更談不上典型，簡單類似處理，起碼有部分責任會落在我的頭上了。
該病例的后續(xù)情況我也不清楚，而且那幫外科佬病歷資料也很不齊整，沒法拿來和大家討論，不知大伙同不同意我的推測。教訓是：對任何可能發(fā)生相關病情的病人都應充分重視，該患者哪怕當時做份心電圖也好為以后的討論留下些許依據(jù)，也不知當時值班醫(yī)師有無相關的體檢等等。
教訓十七
經(jīng)常在急診給陣發(fā)性室上速患者作食管起搏，只有一次一個40歲的女性，刺激終止室上速后心電示波是竇停，第一反應是以為電極脫落，愣了幾秒鐘，才突然驚醒。兩拳下去，病人RETURN。從那以后，每次我都特意交待：調搏前留一個靜脈通路，已備萬一。調搏儀上有起搏鍵的，轉復后竇停，首先應當按起搏鍵。
我所在的醫(yī)院是一家省級三甲醫(yī)院，心內科病人多，病情也復雜多變。我是應屆考上的，剛開始值班時，特別沒有底，又不好意思老是找老總，為此也出了一些小笑話，但無大礙。
我的經(jīng)驗是：?？浦R尚不牢固的住院醫(yī)生一定要熟悉心內科技本操作，尤其是心肺復蘇等。處理危重患者最好不要一個人，有一些危重病人的確很棘手的。有時候大家討論討論會更好，不行時務必請示上級醫(yī)生。處理患者不可慌亂，一定要熟悉病情,我一個師弟一次和我一起值班，在CCU他突然發(fā)現(xiàn)一個患者QRS波寬大畸形，就又是利多卡因，有時可達龍，最后不行了喊我，一看，不得了，此人是一個急性下壁心肌梗死，臨時起搏，嗨，真不知道病程是怎么記的。
教訓十八
我們有時候用藥的時候一定要像護士一樣3查七對，為什么呢，講一個我老師說的有趣的故事。
有天老師帶同學到農(nóng)村實習，一個女同學突然發(fā)現(xiàn)自己的心率很慢，查個心電圖提示竇性心動過緩，老師說沒什么基礎病，不要緊的，如果愿意的話打只0.5mg的阿托品就是了。另外一個男同學很是積極，馬上跑去找護士要了一只，三下五除二的就肌注了。結果不多久那位女孩子就開始臉紅，心跳過速，120多次，跳了好久就是不停，就象初次約會的時候（開個玩笑）。
老師一想，不會呀，0.5mg的阿托品不至于呀，后來一下子明白了，農(nóng)村里有機磷中毒的人很多，搶救的時候用阿托品的量極大，所以不是城里的0.5mg一只的劑量，而是5mg的劑量一只的，那位男同學拿藥的時候不看，所以就把5mg都打進去了，于是那位女孩子就這樣激動了一宿，心率才正常下來。
說這個故事的目的是想說明，做醫(yī)生就必須非常謹慎小心，一定要多問，不要怕笑話，一定得搞清楚藥的劑量和用法，否則一不小心就會犯上面的錯誤，幸運的是這只是一個錯誤而不是一個事故！要知道靜脈推鉀的事故曾經(jīng)、甚至現(xiàn)在害死了多少人呀。
看來楚艷潮同志不知道呀，曾經(jīng)一位患者就是被五年制的學生推鉀推死的，本該護士配藥靜滴，他老人家見護士忙就好心去自己給藥，一時沖動就推了，人于是就死了，他最后也就沒拿到學位證（不是信口開河），還有一位大官，在急診打針，說了青霉素過敏，醫(yī)生還是給他打頭孢一類的（那時頭孢是不做皮試的），結果休克，把衛(wèi)生廳廳長招來大罵了醫(yī)生一頓（因為病人搶過來了）。這些例子都活生生的發(fā)生在我的學校里（我們學校全國排名從未掉出過前十名呀）。千萬不要覺得不可能，很多事情就在不可能中發(fā)生了
教訓十九
和病人家屬交代清楚病情的確十分重要，尤其在他們不理解的時候。有時或許病人的臨床表現(xiàn)不是很嚴重，病人家屬往往會掉以輕心，還以為你在嚇唬他，這時就需要反復的、鄭重其事的交代病情。
講一個別人經(jīng)歷的事。病人因胸悶憋氣一過性黑朦入院，查心電圖有房顫，心室律50次/分，較規(guī)則，考慮伴有Ⅲ度房室傳導阻滯，以前有下壁心梗病史，以后心率一直比較慢。病人家屬在進病房后一點也不緊張，他說病人經(jīng)常有這種癥狀，所以當值班大夫跟他說病人很危險的時候需要進監(jiān)護室時，一臉的不屑，值班大夫就把主任喊去了。主任動員安臨時起搏器，家屬不同意，說病人從來就是打一個吊瓶就緩解了，都幾十年過來了。主任就沒堅持。
結果第二天晚上病人就室顫了，電復律也沒打過來。家屬馬上變臉了，說治療不當，沒給他必要的治療，對自己的簽字也不服氣 ，說你們是醫(yī)生還是他是醫(yī)生。最后費了眾多波折才沒進法庭。
告誡大家一定要小心謹慎的對付每一個病人及其家屬！
教訓二十
一14歲女孩，反復暈厥2天三次，看急診，急診醫(yī)生（非心血管）只開了點口服藥就讓走了，一天后到另一三甲醫(yī)院就診，也被告知“沒事”，再次來我院，門診醫(yī)生一做心電圖三度AVB，住院，心肌酶譜明顯增高，肌鈣蛋白陽性，低血壓80/50mmHg，氫考，a干擾素2天病情無好轉，第三天經(jīng)股靜脈安置臨時起搏器，接上臨時起搏器，BP馬上升到105/60，心電監(jiān)護即可見起搏心律、結性逸搏伴逸搏心律，回ICU漸漸出現(xiàn)竇性奪獲，多巴胺漸停用，三天后全部為竇性，拔除臨時起搏電極，現(xiàn)已出院。由于我科處理及時，效果佳，患兒家屬沒找任何麻煩。
經(jīng)驗和教訓：
1、任何一個內科醫(yī)生，對內科急診尤其心血管急診必須熟悉，隨時警惕，不一定會處理，但沒考慮到就是嚴重失誤，不但耽誤病情，重者死亡，若該患兒三度AVB沒恢復，將終身與起搏器相伴，屢換起搏器，將會給她的身心、家庭經(jīng)濟帶來多大的傷害和負擔。
2、患者就診時，仔細體檢，常規(guī)檢查，包括心電圖，胸透，血尿常規(guī)，電解質，腎功很必要。也花不了多少錢。
3、我常給實習生講，實習心內科是他們的福氣，一說起心臟有問題，誰不怕，外科醫(yī)生怕，麻醉科怕，他們都要我們去決定他們的病人有無手術禁忌癥，能否手術？真的是“狼來了”！
教訓二十一
再講一個，一次我值班收了個病人，14歲，女，學生，患者因“心悸、乏力兩個月”入院的，發(fā)病前曾有過上感病史，入院時查體患者低熱，37.8，心肺沒發(fā)現(xiàn)有問題，雙下肢肌力大概4級，我當時想可能是因為發(fā)病后食欲欠佳所導致，就沒往深處想，入院時為了了解有無心肌損傷我給她查了個心肌酶譜跟肌鈣蛋白，結果都高出正常十倍以上，再結合患者有上感病史，于是我就給下了心肌炎的診斷。
第二天我下班前又看了下患者，自訴癥狀有所好轉，我就下班了，等我睡了一覺起來后再去病房，我又給患者再查了一下體，發(fā)現(xiàn)患者雙下肢肌力仍為4級，并且發(fā)現(xiàn)頸部有2條暗紅色斑，因為我以前也沒見過，所以也沒引起注意，當時只是請神經(jīng)內科來看了一下，神經(jīng)內科也只是建議做一下肌電圖，因為當天做不成了就沒接著做。
我后來回宿舍后不放心，自己又翻了一下書，偶然看到了多發(fā)性皮肌炎，仔細一看 ，怎么越看越象，我馬上再回去病房問了一下病人，原來病人近一個月來已經(jīng)開始出現(xiàn)了飲水嗆咳，只是不嚴重就沒講，我嚇了一跳，趕快再次跟患者家屬交代了病情，如可能出現(xiàn)呼吸驟停等，結果當天凌晨1點左右氧飽和度就開始下降，一直從97降到了68，幸虧及時做了氣管切開上了呼吸機才拉了回來。
因為我之前已經(jīng)跟家屬交代了病情所以家屬也能理解就沒說什么，第三天做了肌電圖又請神內的主任看了后診斷為多發(fā)性皮肌炎轉科治療了，現(xiàn)在病人已經(jīng)好轉出院了，想想真是好險，從我交代病情到氧飽和度開始下降，中間只隔了2個小時，由此我得出以下教訓：
1、對于任何病人，在任何時候均不能只憑主觀經(jīng)驗就下診斷，一定要多想多考慮，查體時每一個異常體征都要多想想，千萬不能想當然
2、平時一定要多看書，知識面一定要廣，除了本專業(yè)的其他專業(yè)的也要盡可能的多了解一些，這樣才不容易誤診和漏診，并且要多向其他科室請教，及時請會診以避免糾紛。
教訓二十二
看了諸位同仁的這么多經(jīng)驗 我也講一個我自己的，一次值白班，早班的醫(yī)生收了一個胸痛的病人，72歲，男性，發(fā)病已經(jīng)3天了，每次發(fā)作都持續(xù)半小時以上，當時考慮的UA，12導聯(lián)的心電圖沒發(fā)現(xiàn)有異常，病人精神狀況也還可以，給予硝酸甘油后癥狀也明顯緩解，所以當時就沒急查酶學。
我接班時最初也沒太注意，只是問了一下癥狀已經(jīng)緩解就沒在意，大概過了一兩個小時我不放心 又轉回去再問了一遍病史，訴最后一次胸痛持續(xù)了大概8小時，我于是就給病人加做了后壁跟右室的心電圖，一看V7-9均已出現(xiàn)異常Q波，趕快查了個床旁肌鈣蛋白，TNT>2，考慮孤立性正后壁心肌梗塞，趕快下病危并給病人家屬交代病情，因為沒有溶栓適應癥同時本院不能做急診PTCA，到了晚上患者就發(fā)室顫，除了3次沒搶救過來就死了，現(xiàn)在想想還真是后怕，要當時沒給他加做18導聯(lián)心電圖，那晚上病人死了都不知道怎么回事
經(jīng)驗和教訓：
1、對于胸痛病人 千萬不能偷懶，18導聯(lián)的心電圖和心肌酶譜一定要及時查，不然遇到孤立性后壁或者右室梗塞就很容易漏了
2、另外，該病人從上午10點入院，晚上8點死亡，中午2點我給下的病危，病人從中午12點就一直開始出現(xiàn)頻繁干咳，這個導致患者休息欠佳與病人后來死亡有無關系，我一直在懷疑期間有無并發(fā)肺梗塞，我一直在想如果我給病人用點可待因會不會對結果有改觀（患者一直無心衰癥狀），還有我一直在后悔當時沒給患者做床旁片（本院不能急診做肺通氣灌注掃描）
